Протокол опроса должностного лица при несчастном случае пример

Протокол опроса должностного лица при несчастном случае пример

Протокол опроса должностного лица при несчастном случае пример

ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА) ЗАО «Мотив»17мая9 » » 200- г. (место составления протокола) 1000 Опрос начат в час. мин. 1145 Опрос окончен в час. мин.

Мною,председателем(членом)комиссиипо расследованиюнесчастного Бранченко М.М., случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического от » » 200_ г. N , лица либо наименование организации) Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО «Мотив» N 24 от 16 мая 2009 г.

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) комнаты переговоров в помещении произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего(очевидцанесчастногослучая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть) Мякишева Светлана Петровна 1) фамилия, имя, отчество 12 января 1967 г.

Протокол опроса очевидца несчастного случая

Важно ООО «Прогресс», кабинет N 315 в помещении произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) : (нужное подчеркнуть) Иванов Сергей Васильевич 1) фамилия, имя, отчество 15.07.1966 2) дата рождения г.

Москва 3) место рождения 111531 г. Москва, ул. Сталеваров, д.
6, кв.

10 4) место жительства и (или) регистрации нет телефон РФ 5) гражданство среднее специальное 6) образование холост 7) семейное положение, состав семьи ООО «Прогресс» 8) место работы или учебы слесарь 9) профессия, должность 10) иные данные о личности опрашиваемого ИвановИванов С.В.

Форма 6 

Директором по персоналу Пригожиным Борисом Александровичем (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) в помещении Службы персонала, кабинет № 32 произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть) 1) фамилия, имя, отчество Зобов Дмитрий Игоревич 2) дата рождения 26.04.1965 года 3) место рождения г. Москва 4) место жительства и (или) регистрации 129337, г. Москва, Хибинский проезд, д. , кв. телефон (495) 5) гражданство РФ 6) образование Высшее 7) семейное положение, состав семьи Состоит в зарегистрированном браке 8) место учебы или работы ЗАО «АО Кворум» Департамент управления проектами 9) профессия, должность администратор проектов 10) иные данные о личности опрашиваемого Зобов Д.И.

Увидел, что у нее проблемы с передвижением. Спросил, что случилось и предложил свою помощь. Отвели с еще одним сотрудником ее на рабочее место. Сотрудники компании вызвали Скорую помощь.

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Рубаник Е.А.. (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) С настоящим протоколом ознакомлен Пригожин Б.А. (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Протокол прочитан вслух Рубаник Е.А. Образцы и примеры документов » Примеры и образцы документов » Протокол опроса очевидца несчастного случая 18.10.201030.11.-0001 Примеры и образцы документов Форма 6 ПРОТОКОЛопроса пострадавшего при несчастном случае(очевидца несчастного случая, должностного лица) Служба персонала « 13 » февраля 200 8 г. (место составления протокола) Опрос начат в 17 час. 15 мин. Опрос окончен в 18 час. 00 мин. Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом Генерального директора ЗАО «АО Кворум» Попова Сергея Константиновича (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование от « 12 » февраля 200 8 г.

Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим вопроселицамобъявленооприменении технических средств (каких именно, кем именно) По существунесчастногослучая,происшедшего » » 200_ г.

с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом,входелибо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц (их процессуальное положение, фамилии, инициалы) заявления .

Протокол опроса должностного лица при несчастном случае пример заполнения

Ростов-на-Дону 3) место рождения Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов, 4) место жительства и (или) регистрации д.

40, кв. 34 295-26-26 телефон российское 5) гражданство высшее 6) образование разведена 7) семейное положение, состав семьи ЗАО «Мотив» 8) место работы или учебы главный редактор 9) профессия, должность 10) иные данные о личности опрашиваемого Мякишева С.П.

Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) заместитель руководителя комиссии Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б. инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.

) Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств Копировального аппарата МБ 2212, дизайнер Шматко Т.Ф.Бубнова А.И.

, Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: начальник отдела кадров ООО «Прогресс» другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим вопроселицамобъявленооприменении технических персональный компьютер, Петровым А.И.

, начальником средств (каких именно, кем именно) отдела охраны труда ООО «Прогресс» 10апреля По существунесчастногослучая,происшедшего » » 2Ивановым С.В., слесарем 201- г. с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Я, Иванов С.В., 10.04.

2012 в кабинете N 315 (кабинет отдела (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) кадров) пытался прикрутить к офисному шкафу правую дверцу. Профсоюзная,д. 100. Шел из кабинета директора в кабинет 203(бухгалтерию).Навстречу мне по коридору по направлению к кабинету директора быстрымшагом шлаэкономистПетрова А.И. Врукахонадержалапапкус документами.Напротивкабинета202,гдерасполагаетсяотдел кадров, она споткнулась, потеряла равновесие, а таккакбылана высоких каблуках, не смогла устоять и упала на правый бок.

Внимание Я был в 10 метрах от нее, поэтому неуспелподбежатьиподдержатьее. Когда подошел, то увидел, что правая нога Петровой отекла и она не можетеюпошевелить.Поеесловам,боль была в районе бедра.
Поэтому я не стал переносить ее в другое место, чтобы не навредить еще больше. В кабинете 202явызвал по телефонумашину»скорой помощи», позвонил инженеру по охране труда Сахарову А.А.,взялв холодильнике отдела кадров бутылки с минеральной водой иприложил к бедру Петровой.

заявлений: (поступили, не поступили) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Белохвостикова Н.Н.
Белохвостикова, 17 мая 2009 г.

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) Ковалева О.Б. Ковалева, 17 мая 2009 г. Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г. С настоящим протоколом ознакомлен (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.

Протокол прочитан вслух (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Замечания к протоколу (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Протокол составлен начальником службы безопасности Д.А. Петровым Петров 17 мая 2009 г.

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата) Сохраните этот документ сейчас.

Источник: https://autostrahovka24.ru/protokol-oprosa-dolzhnostnogo-litsa-pri-neschastnom-sluchae-primer/

/ Таможенное право / Протокол опроса должностного лица при несчастном случае пример

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения) Форма 6Приложения N 1к Постановлению Минтруда РФот 24.10.2002 N 73 ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) г. Москва, ул. Тверская, д. 7, каб.

N 315, офисное здание ООО «Прогресс»10апреля2 » » 201- г. (место составления протокола) 1030 Опрос начатв час. мин. 1100 Опрос окончен в час. мин. Мною, председателем/членом/комиссиипорасследованию ООО «Прогресс» несчастного случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование 10апреля217 от » » 201- г.

N , организации) начальником отдела охраны труда ООО «Прогресс» Петровым А.И.

Важно

По существу несчастного случая, происшедшего » » 200- г. с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Шматко Т.Ф.

, дизайнер редакции, при копировании большого количества рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что «он сейчас все поправит», после чего произвел попытку самостоятельно открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как падает отломанная крышка на руку Шматко Мякишева Т.Ф. Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опроселиц заместитель руководителя комиссии — Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии — Ковалева О.Б.

Ростов-на-Дону 3) место рождения Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов, 4) место жительства и (или) регистрации д. 40, кв.

34 295-26-26 телефон российское 5) гражданство высшее 6) образование разведена 7) семейное положение, состав семьи ЗАО «Мотив» 8) место работы или учебы главный редактор 9) профессия, должность 10) иные данные о личности опрашиваемого Мякишева С.П.

Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) заместитель руководителя комиссии Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б.

инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств Копировального аппарата МБ 2212, дизайнер Шматко Т.Ф.Архитектора Власова, д. 55, кв.

206 4) место жительства и (или) регистрации (495) 123-45-67 телефон РФ 5) гражданство высшее 6) образование женат 7) семейное положение, состав семьи ООО «Дельта» 8) место работы или учебы бухгалтер 9) профессия, должность — 10) иные данные о личности опрашиваемого СкворцовСкворцов А.А. (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) члены комиссии Пухов В.А.

, Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: Сахаров А.А. другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.

) Участвующим вопроселицамобъявленооприменении технических — средств (каких именно, кем именно) 10февраля По существунесчастногослучая,происшедшего » » 4Петровой А.И., экономист ООО «Дельта» 201_ г.

Внимание

заявлений: (поступили, не поступили) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова, 17 мая 2009 г. (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) Ковалева О.Б.

Ковалева, 17 мая 2009 г. Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г. С настоящим протоколом ознакомлен (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г. Протокол прочитан вслух (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Замечания к протоколу (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Протокол составлен начальником службы безопасности Д.А.
Петровым Петров 17 мая 2009 г.

Протокол опроса должностного лица при несчастном случае пример

По существу несчастного случая, происшедшего » » 200- г. с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Шматко Т.Ф.

, дизайнер редакции, при копировании большого количества рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что «он сейчас все поправит», после чего произвел попытку самостоятельно открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как падает отломанная крышка на руку Шматко Мякишева Т.Ф. Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опроселиц заместитель руководителя комиссии — Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии — Ковалева О.Б.

Пример протокола опроса пострадавшего при несчастном случае

Протокол опроса должностного лица при несчастном случае пример

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств Копировального аппарата МБ 2212, дизайнер Шматко Т.Ф. (каких именно, кем именно) 16мая9 По существу несчастного случая, происшедшего » » 200- г.

с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Шматко Т.Ф.

, дизайнер редакции, при копировании большого количества рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что «он сейчас все поправит», после чего произвел попытку самостоятельно открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как падает отломанная крышка на руку Шматко Мякишева Т.Ф.

Пример заполнения протокола опроса очевидцев несчастного случая

Протокол опроса должностного лица при несчастном случае пример

К ним относятся: · наряды на выполнение работ, во время которых произошел несчастный случай; · график выполнения работ на этом участке; · технические паспорта, чертежи, схемы машин, механизмов, оборудования, при использовании которых произошел несчастный случай; · акты обследования технического состояния машин, оборудования, защитных приспособлений (ограждений, блокировки, сигнализации); · акты ввода в эксплуатацию сооружений, технологических линий, оборудования, акты о проведении периодических испытаний; · описание технологического процесса (операции),

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации) от «___» _____________ 20__г.

№ ___ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос) в помещении ____________________________________________________произведен (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): 1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________________ 2) дата рождения _______________________________________________________________

окончен в Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос) в помещении произведен опрос (указать место проведения) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): 1) фамилия, имя, отчество 2) дата рождения 3) место рождения 4) место жительства и (или) регистрации 7) семейное положение, состав семьи 8) место работы или учебы 9) профессия, должность 10) иные данные о личности опрашиваемого (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств По существу случая, происшедшего “

Авторизуйтесь, пожалуйста

сведения о пользователях не доступны

Подтверждённый профиль

Подтверждённый профиль получают пользователи, личность которых подтверждена членом УК / ТСЖ либо СМД (совет многоквартирного дома).

Пользователи с Подтверждённым профилем получают доступ к дополнительным функциям: журнал заявок, сдача показаний приборов учета, получение счетов за квартиру, а также возможность принимать участие в электронных аниях (официальных).

При оформлении материалов расследования несчастного случая на производстве, а также при его учете работодателю порой приходится сталкиваться с массой сложностей

ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА) Офисное здание ООО «Томас» 15 сентября 6 (место составления протокола) Опрос начат в — час.

— мин. Опрос окончен в — час. — мин.

Мною, ————- (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ———————— ООО «Томас» 15 сентября 6 23-в (должность, фамилия, инициалы ———— комиссии (члена комиссии), производившего опрос) офисного здания ООО «Томас» (указать место проведения опроса) очевидца несчастного случая должностного лица организации): подчеркнуть) Степашкина Александра Александровна

Образец Заполнения Протокола Опроса Пострадавшего При Несчастном Случае

Форма 6 Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица) при случае. Форма 6. ПРОТОКОЛ. заявлений: (поступили, не поступили).

На странице представлен образец бланка документа «Протокол пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения)» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.

Образцы по теме: Охрана труда, Протокол, Труд.

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения). Опроса пострадавшего при несчастном случае. ЗАО ‘Мотив’ 17 мая 9.

Источник: https://admpravokumskoe.ru/primer-zapolnenija-protokola-oprosa-ochevidcev-neschastnogo-sluchaja-87881/

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае форма 6: скачать бланк и образец заполнения, правила оформления, сроки составления документа

Протокол опроса должностного лица при несчастном случае пример

Основной целью расследования несчастного случая является нахождение, изучение причин инцидента и предупреждение возникновения аналогичных событий в будущем.

Опрос свидетелей служит одним из главных источ­ников получения  информации при установлении социальной причины несчастного слу­чая.

Такими причинами могут быть: ошибка специалиста, связанная с неудовлетворением своим трудом, размером вознаграждения за работу, плохая обстановка в коллективе, психологические неприятности в семье.

Кем и когда составляется?

Порядок изучения причин возникших несчастных случаев в организации регламентируется Трудовым кодексом РФ, ФЗ №321-ФЗ от 04 ноября 2014 года, Постановлением Министерства труда Российской Федерации №73 от 24 октября 2010 года, а также локальным актом предприятия (Положением).

Статья 229 ТК РФ гласит, что расследование несчастных случаев на предприятии должна осуществлять специально созданная комиссия.

Если в результате происшествия сотрудник погиб или получил тяжелую травму, то одним из членов комиссии обязательно должен быть государственный инспектор по труду (представитель органа исполнительной власти, местного самоуправления).

При наличии страхования жизни должен также присутствовать представитель страховщика.

Комплекс организационных действий по проведению расследования несчаст­ного случая необходимо определить и разработать в мельчайших деталях.

Вся предстоящая деятельность распределяется между членами комиссии.

Любой пострадавший (его представитель, доверенное лицо) может также лично принимать участие в расследовании, ему разъясняются его права в письменном виде, но в состав комиссии его не включают.

В любой ситуации количество членов комиссии должно быть нечетным, где в качестве председателя выступает руководитель организации или его представитель.

Порядок оформления документов при несчастном случае.

Сроки составления

Изучение причин происхождения несчастного случая и составления протокола опроса, если пострадавшие (один или несколько) получили легкие травмы, осуществляется в течение 3-х дней.

Массовый несчастный случай, происшествие с нанесением тяжелого вреда здоровью или причинением гибели подчиненного расследуется не более 15 дней.

Как заполняется форма 6?

Председателем комиссии до начала осуществления ее миссии проверяется соответствие требований закона на наличие необходимого количества ее членов, нужных представителей.

Для выявления всех причин несчастного случая очень важной деталью являются показания пострадав­шего (очевидца) инцидента.

В силу разных психологических состояний людей полную и достоверную информацию получить нелегко.

Протокол опроса составляется по форме 6 и содержит информацию:

  • заголовок документа;
  • дата и место оформления бланка, точное время его проведения (начала и окончания);
  • наименование организации или ИП;
  • реквизиты приказа о создании комиссии;
  • фамилия и инициалы председателя комиссии;
  • помещение, в котором проводился опрос (больничная палата, офис).

Затем фиксируются данные пострадавшего:

  • ФИО, дата и место рождения;
  • адрес регистрации, контактный телефон;
  • гражданство, уровень образования;
  • сведения о супруге, детях;
  • место работы, должность;
  • иная информация о сотрудника, не указанная ранее.

После перечисления персональных данных очевидец проставляет свою подпись и расшифровывает ее.

Ниже в протоколе прописывается участие других лиц в опросе (адвокат) или его отсутствие, использование технических средств. В специальной графе прописывается дата несчастного случая и ФИО пострадав­шего.

В текстовой части опроса записывается со слов работника детальный рассказ о произошедшем случае, вопросы комиссии и ответы на них.

Затем указывается факт поступления заявления от участников опроса, наличие замечаний к ведению протокола.

Свои подписи внизу текста протокола дважды проставляет председатель комиссии (с расшифровкой и датой).

Очевидец также расписывается 2 раза, подтверждая, тем самым, свое ознакомление с протоколом и его прочтением. Также автографы проставляют и другие лица, участвовавшие в опросе.

Скачать бланк и образец заполнения

Скачать бланк протокола опроса пострадавшего при несчастном случае форма 6 – word.

Скачать образец заполнения протокола по форме 6 – word.

Как составляется протокол опроса должностного лица при несчастном случае, подробно рассказано в данном видео:

Выводы

При проведении беседы с опрашиваемым сотрудником председатель комиссии и его члены должны помнить, что свидетеля не надо пугать уголовной ответст­венностью за неправдоподобные показания.

Данная мера наказания возникает у свидетелей на судебном (предварительном) следствии за предумышленную дачу ложных сведений.

Обращение со свидетелем в грубой форме членам комиссии непозволительно.

Беседа с очевидцами происшествия должна осуществляться как можно раньше с момента наступления несчастного случая, что даст наиболее точную картину произошедших событий.

Исключением являются ситуации, когда пострадавший очень сильно переживает, тогда один-два дня, прошедшие с даты события, не помешают комиссии провести беседу и всю информацию зафиксировать в протоколе.

Источник: https://azbukaprav.com/ohrana-truda/neschastnyj-sluchaj/protokol-oprosa-postradavshego-pri-ns-forma-6.html

ЭкспертЗакона
Добавить комментарий